Der hochgeschätzte Herr Norbert Aust hat einen Blog. Und der hochgeschätzte Herr Norbert Aust hat etwas gegen Homöopathie.
Aber das reicht nicht. Ahnung sollte man schon haben, wenn man's Maul aufmacht, wie wir Schwaben zu sagen pflegen.
Drum gab's heuer eine Gardinenpredigt, die sich gewaschen hat. Haftlmacher war's, the one and only. :-)
http://www.beweisaufnahme-homoeopathie.de/?p=461#comment-1028[*QUOTE*]
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Haftelmacher sagt: 16. Februar 2014 um 22:31
Hallo Herr Aust,
tut mir leid – aber ich muß mal in wenig Wasser in den Wein gießen und dem Lob widersprechen, das Sie mit Ihrem Blog so reichlich ernten. Ich bin Arzt und habe Evidenzbasierte Medizin gelernt, als die noch „Klinische Epidemiologie“ hieß. Damals war die Analyse medizinischer Studien Teil meiner Arbeit. Ich habe also ein bißchen Ahnung vom Thema Ihres Blogs – so wie ich es verstanden habe. Und ich bin einigermaßen bestürzt darüber, daß sich offenbar so gar kein Widerspruch regt zu Ihren Ausführungen.
Alternativmedizin oder Homöopathie stehen zwar nicht gerade im Mittelpunkt meines Interesses. In der medizinischen Versorgung spielen sie nach meiner Erfahrung nicht die große Rolle, die ihre Kritiker ihr nachsagen. Patienten machen da eh meist keine Unterschiede. Aber egal – die Kriterien, nach denen der Nutzen medizinischer Maßnahmen zu prüfen und zu beurteilen ist, sind ja eh für alle „Therapierichtungen“ die gleichen.
Letzten Endes sollte es doch darum gehen, daß ein Patient genau die medizinische Versorgung bekommt, die ihm
nachweislich am besten hilft. Ob die nun alternativ-, schul- oder sonstwie -medizinisch ist, ist nebensächlich. Wem
das ein Anliegen ist, der findet im übrigen an der „Schulmedizin“ mindestens ebensoviel auszusetzen wie an der Komplementär- und Alternativmedizin (CAM). In
beiden „Systemen“ spielt die Gesundheit der Patienten nicht die Rolle, die ihr an sich zukommen sollte.
Auf Ihrer „Über“-Seite laden Sie ausdrücklich ein, “diese Seiten zu besuchen und die Artikel zu kommentieren“. Aber die Einladung richtet sich an „die andere Seite“, an „homöopathisch arbeitende Ärzte oder Heilpraktiker“. An welche Art von Kommentaren Sie gedacht haben, sagen Sie nicht. Wie kritisch dürfen die denn sein?
Ich bin das alles jedenfalls nicht. Ich vertrete folglich nicht die Gegenposition, an die Sie vielleicht gedacht haben. Ich bin zwar mit der Homöopathie nicht einverstanden, aber oft auch nicht mit der Kritik, die an ihr geübt wird. Die muß stimmen. Sonst trifft sie ja gar nicht.
Ich weiß deswegen nicht, ob ich zu denen gehöre, die Sie einladen
wollen. Aber ich hätte trotzdem jede Menge zu kommentieren. Wie dem auch sei – ich betrachte mich einfach mal als zur Kritik eingeladen.
Grundsätzlich finde ich Ihr Vorhaben sehr lobenswert. Homöopathische Studien werden – auch im Netz – zwar oft kritisiert. Sie seien fehlerhaft und nicht geeignet, die Wirksamkeit der geprüften Behandlungen zu belegen heißt es meist. Aber mit der Begründung hapert es doch oft. Auch die Kritiker der Homöopathie bleiben die Belege für ihre Behauptungen nur allzu oft schuldig.
Analysen – noch dazu welche, die so detailliert sind, wie Ihren – findet man denn auch eher selten. Nur leider habe ich den Eindruck, daß auch Sie im festen Glauben daran, daß Homöopathie nicht funktionieren
kann, der Versuchung erliegen Argumente zu suchen – und auch zu finden – die zu der Kritik passen, die Sie eh – jenseits dieser Argumente – schon haben. Damit spielen Sie denjenigen in die Hände, denen Sie doch gerade ein bißchen an den Karren fahren wollen.
Einige der in der Wissenschaft selbstverständlichen Gepflogenheiten scheinen Ihnen fremd zu sein. So finde ich nicht so schön, daß Sie Studien ausführlich besprechen, die nicht frei zugänglich sind. Selbstverständlich können Sie sich nicht über Urheberrecht oder die AGB’s von Verlagen hinwegsetzen. Aber Sie können wenigstens zitieren, was Sie besprechen. Nachprüfbarkeit ist das A und O in der Wissenschaft. Und ich vertraue Ihnen nicht genug, um Ihnen blind zu glauben. Übrigens finde ich auch die doch recht häufigen Verweise auf Ihr Buch ein wenig ärgerlich.
Auch habe ich Schwierigkeiten mit Ihrer wenig präzisen Sprache. Formsache ist es nämlich ganz und gar nicht, wenn man sich im wissenschaftlichen Diskurs an Konventionen hält. Es erleichtert die Verständigung ungemein, wenn man nicht jedesmal ausführlich beschreiben muß, was man meint, weil einige wenige klar umrissene Begriffe reichen damit man weiß, wovon der jeweilige Gesprächspartner redet. Aber auch Ihre „ganz normale“ Sprache ist oft sehr ungenau und verwaschen.
Was ist z.B. denn ein „erfolgreicher Wirksamkeitsnachweis“? Gibt es denn auch „erfolg
lose“? Falls ja – was ist das? „Mangelnde interne Validität“ hätte – vorausgesetzt Sie meinen das so, wie ich es verstehe – normalerweise zur Folge, daß eine Studie nicht geeignet ist, die Frage zu beantworten, die sie gestellt hat. Wenn man das Ergebnis unbedingt so ausdrücken will, daß das Wort „Erfolg“ drin vorkommt, so müßte es wohl am ehesten „erfolg
los“ heißen.
Wie „mangelnde interne Validität“ „Grundlage erfolg
reicher Wirksamkeitsnachweise“ sein kann, ist mir ein Rätsel. Im übrigen möchte ich kurz anmerken, daß eine einzelne Studie – wie auch immer sie ausgeht – allenfalls die Wirksamkeit der darin untersuchten Therapien, aber niemals die „
der Homöopathie“ beweisen kann. So einen Beweis könnte man allenfalls führen, wenn von vielen homöopathischen Studien wenigen bis gar keinen ein Wirksamkeitsnachweis gelungen ist.
In Ihrer „Über-(diesen Blog)-Seite“ sprechen Sie zunächst von „
Wirkungskraft“ der Homöopathie, und stellen dann Ihre zentralen Thesen vor. Deren zweite lautet:
„Es gibt derzeit noch nicht einmal einen sicheren Beleg dafür, dass homöopathische Medikamente überhaupt eine Wirkung erzielen.“
Das ist so nicht richtig. Es gibt sogar ziemlich viele Patienten, die felsenfest davon überzeugt sind, homöopathische Medikamente hätten sie geheilt – ein Umstand, den Skeptiker ja ziemlich oft beklagen. Die müssen ja wohl eine
Wirkung bei sich beobachtet haben. Und diese Wirkungen leugnet auch kaum jemand – außer Ihnen.
Sehr viel schlechter sieht es dagegen aus mit Belegen für die
Wirksamkeit dieser Medikamente. Aber auch die gibt es durchaus. Nur ist Stand des Wissens, daß sie in der Regel etwa derjenigen von Placebos entspricht. Das ist ein erheblicher Unterschied und alles andere als Haarspalterei.
An manchen Stellen weiß ich überhaupt nicht, was Sie meinen könnten. Bei Ihnen gibt es z.B. Studientypen, die in keinem EBM-Lehrbuch vorkommen. Da muß man erst einmal überlegen, an was Sie wohl denken, wenn Sie von „Ergebnisstudien“ sprechen. Gibt es denn Studien ohne Ergebnis?
Andere Studientypen scheinen Sie ebensowenig zu kennen, wie die Bedeutung des Studiendesigns ganz allgemein. Davon hängt – vermutlich mehr als von der Datenauswertung – ab, ob eine Studie überhaupt valide sein kann, ob und wie Bias und Confounding kontrolliert werden.
Aber bei genauem Hinsehen ist das wohl eher ein Verständnis- als ein Formulierungsproblem. In einem Ihrer Beiträge geben Sie eine – übrigens ziemlich umständliche – Beschreibung der „Ergebnisstudie“, die am ehesten der einer Beobachtungsstudie (von der es mehrere „Unterarten“ gibt) entspricht.
Aber dann bemängeln Sie, daß eben diese Studie nicht auf „Intention-to-Treat“-Basis ausgewertet wird, „denn auf diesem Wege könnten starke Verfälschungen des Ergebnisses auftreten“. Nur ist das vor allem für die Randomisierung von Bedeutung. Bei Beobachtungsstudien wird aber definitionsgemäß nicht randomisiert.
Das Beispiel, das Sie zur Erläuterung anführen, zeigt dann auch vor allem Eines: daß Sie nicht verstanden haben, was „Intention-to-Treat” bedeutet. Denn es tut so, als würden Probanden, von denen keine vollständigen Daten vorliegen – z.B. weil sie an den Folgen der Behandlung verstorben sind – ohne diese spezielle Art des Umgangs mit MOD (missing outcome data) spurlos aus der Studie verschwinden. Als könnte man dann gar nicht mehr nachvollziehen, daß es sie überhaupt mal als Probanden gegeben hat. Das ist – mit Verlaub – kompletter Unsinn.
Unsinn ist auch, was Sie dann noch weiter an dieser Studie kritisieren. Da soll die Lebensqualität von Krebspatienten als Erfolgsparameter für die Begleit-Therapie gemessen werden. Das ist ziemlich normal. Es gibt jede Menge standardisierter Instrumente dafür – für jede Krebsart extra, wenn man will.
Aber Ihnen fällt natürlich auf der Stelle auf, was jedem „mit einem auch nur mäßig geschärften Skeptikerblick“ sofort ins Auge springt, nämlich „dass sich die ganze Studie nur mit subjektiven Bewertungen der Patienten befasst. Objektive Maßstäbe werden überhaupt nicht in Betracht gezogen.“ Na – wenn Sie den Autoren mal einen Tip geben könnten, wie man etwas so Subjektives wie
Lebensqualität mit „
objektiven Maßstäben“ mißt, werden die bestimmt viel Spaß haben.
Als nächstes erregt die Tatsache Ihr Mißtrauen, daß „in Deutschland … ein Krebspatient im ersten Jahr nach der Erstdiagnose eine Lebensqualität (75,3 und 75,6 Punkte)“ hat, „die sich gerade eben so von der Lebensqualität der durchschnittlichen US-amerikanischen Bevölkerung unterscheidet.“. Offenbar wollen Sie mit diesem Vergleich belegen, daß die in der Studie gemessenen Werte wenig glaubhaft sein dürften. Ein wenig sehr spekulativ würde ich meinen.
Mit psychometrischer Diagnostik kenne ich mich zwar nicht aus. Aber daß die Scores vermutlich nicht so ohne weiteres über verschiedene Nationalitäten hinweg vergleichbar sind, würde ich doch schwer vermuten. M.W. werden die landesspezifisch – oder wenigstens kultur-spezifisch – validiert. Gelten die denn für Gesunde genauso wie für Krebskranke?
Ich wäre auch gar nicht so sicher, ob der Gesamtscore sich tatsächlich aus den einzelnen „Unterscores“ – von denen es viele verschiedene gibt, die je nach Bedarf verwendet werden können oder auch nicht – durch Summenbildung ergibt. Das das nicht so ist, nehmen Sie ja zum Anlaß, die Ergebnisse anzuzweifeln.
Zum einen wären die Gesamtscores dann zwischen verschiedenen Studien ja gar nicht vegleichbar. Zum anderen habe ich (allerdings flüchtig) auch Studien gesehen, wo es nur den Gesamtscore gab.
Auch wäre ich nicht so sicher, ob die anderen Rechenoperationen, die Sie mit den Scores noch so anstellen, überhaupt so ohne weiteres zulässig sind. Ich weiß gar nicht, ob diese Scores überhaupt „Zahlen“ sind.
Aber ich weiß, daß kategoriale Variablen, wie ein Krankheitsstadium bei COPD das jedenfalls nicht sind. Das sind Bezeichnungen, Namen. Daraus kann man keinen Durchschnitt ermitteln. Aber Sie tun das. Und kommen so auf ein „durchschnittliches“ COPD-Stadium von 1,2. Also – ich habe das noch nie gesehen. Nicht nur das – Sie rechnen sogar noch weiter mit diesen falschen Durchschnitten. Es gibt übrigens noch ziemlich viel mehr an dieser Studie, was Ihnen als „Experte für Studienanalysen“ eigentlich hätte auffallen sollen.
Das ist alles deswegen so ulkig, weil es in dieser „Krebs-Studie“ gar nicht darauf ankommt. Wenn die Vergleichsgruppen so unterschiedlich sind wie hier, dann sind fehlende Daten oder auch die „Messgenauigkeit“, die Stellen nach dem Komma bei den Scores vollkommen irrelevant. Der Vergleich macht so oder so keinen Sinn. Selbst wenn da alles ganz korrekt berechnet wird, kann das doch eine von Grund auf falsch konzipierte Studie nicht retten. Aber wenn ein „Experte für Studienanalysen“ sich so auf diese Daten stürzt, könnte das so mancher Leser ganz anders verstehen.
Um nochmal auf Ihre Ausdrucksweise zurückzukommen. Sie sprechen immer wieder von „positiven“ und „negativen“ Studien und ich weiß nicht, was Sie damit eigentlich meinen. Was wäre diese Krebsstudie für Sie: „Positiv“? Weil ein statistisch signifikanter Unterschied gefunden wurde? Oder „negativ“? Weil das „positive“ Ergebnis nicht auf die richtige Art und Weise zustande gekommen ist? Oder ganz was anderes?
Sie müßten m.E. Ihr Augenmerk dringend erstmal auf ganz andere Dinge legen als die Datenauswertung. Auf Ihre EBM-Grundkenntnisse zum Beispiel.
Ich hab’s mir wirklich sehr genau angesehen: ich bin sicher, Sie wissen nicht, was – in klinischen Studien! – ein Studiendesign ist und wozu es das braucht, welche Studientypen es gibt, wann warum welches Design sinnvoll ist, was eine Meta-Analyse ist, was Signifikanz bedeutet, was Randomisierung ist … Das anhand Ihrer Blog-Beiträge nachzuweisen, wäre zwar etwas sehr aufwendig, aber davon abgesehen eine der leichteren Übungen. Ich habe nur rein zufällig mit dem Beitrag angefangen, wo das wohl am wenigsten eingängig ist.
Wenn Sie wollen, daß die Homöopathie-Befürworter ein paar Argumente mehr gegen ihre Kritiker in die Hand bekommen, dann machen Sie doch weiter so. Die haben nämlich recht, wenn sie sich gegen
falsche Kritik verwahren. Wer sich ein bißchen auskennt auf dem Gebiet, der merkt das ziemlich schnell. Diese Leute sind weder dumm, noch haben sie keine Ahnung.
Mich erschreckt allerdings schon, daß Ihren Skeptiker-Freunden – allen voran der GWUP – so gar nichts auffallen will. Aber ich fürchte, die haben Wichtigeres zu tun, als sich Studien genau anzusehen und die Kritik sauber zu begründen, die sie so großzügig austeilen. Die berufen sich einfach auf Sie als „Experte für Studienanalysen“. Das muß reichen.
Ich wünsche Ihnen viel Erfolg für Ihren Vortrag „Mangelnde interne Validität als Grundlage erfolgreicher Wirksamkeitsnachweise zur Homöopathie“. Sie werden schon wissen, was Sie damit meinen.
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Antworten
Norbert Aust Norbert Aust sagt: 17. Februar 2014 um 18:17
Herr/Frau Heftelmacher,
wenn man versucht, sich mit dem sachlichen Kern Ihrer Kritik auseinanderzusetzen, dann hat man das Problem, dass da nur erstaunlich wenig Substanz übrig bleibt, trotz der Länge des Kommentars.
>> So finde ich nicht so schön, daß Sie Studien ausführlich besprechen, die nicht frei zugänglich sind. (…) Aber Sie können wenigstens zitieren, was Sie besprechen. (…) Und ich vertraue Ihnen nicht genug, um Ihnen blind zu glauben
Alle Studien, die ich bespreche, sind frei zugänglich, viele im vollen Wortlaut im Internet vorhanden. Man muss vielleicht gelegentlich etwas Aufwand treiben, wenn man sich den vollen Text beschaffen will, etwa einen Gang zur Universitätsbibliothek in Betracht ziehen. Hierzu dient mein Literaturverzeichnis, in dem Sie auch die Links finden.
Ihre raumgreifenden Wortklaubereien will ich nur so weit kommentieren, dass Sie offensichtlich der Erste sind, der Schwierigkeiten damit hat, zu verstehen, was unter einem positiven Nachweis, einer positiven und einer erfolgreichen Studie zu verstehen ist. Nur um es auch für Sie verständlich zu sagen: Darunter sind Studien zu verstehen, bei denen die Autoren davon ausgehen, dass sie einen Nachweis für die Wirksamkeit der homöopathischen Therapie oder des homöopathischen Medikaments gefunden haben. Ich hoffe, meine Texte werden jetzt auch für Sie klarer verständlich.
>> Wie „mangelnde interne Validität“ „Grundlage erfolgreicher Wirksamkeitsnachweise“ sein kann, ist mir ein Rätsel.
Wirklich toll, wie Sie das Provokante in einem Vortragstitel herausarbeiten können. Mein Anerkennung dafür. Ehrlich.
>> Es gibt sogar ziemlich viele Patienten, die felsenfest davon überzeugt sind, homöopathische Medikamente hätten sie geheilt – ein Umstand, den Skeptiker ja ziemlich oft beklagen. Die müssen ja wohl eine Wirkung bei sich beobachtet haben. Und diese Wirkungen leugnet auch kaum jemand – außer Ihnen.
Diesen Standpunkt finde ich jetzt für jemanden, der sich wie Sie angeblich sehr intensiv mit dem Thema der Evidenzbasierung befasst hat, recht bemerkenswert. Halten Sie wirklich das bei den Patienten verzeichnete subjektive Empfinden einer Wirksamkeit für einen ausreichenden Nachweis? Ich denke, da sollten Sie sich nochmals mit den Grundlagen beschäftigen.
>> Sehr viel schlechter sieht es dagegen aus mit Belegen für die Wirksamkeit dieser Medikamente. Aber auch die gibt es durchaus. Nur ist Stand des Wissens, daß sie in der Regel etwa derjenigen von Placebos entspricht. Das ist ein erheblicher Unterschied und alles andere als Haarspalterei
Was denn jetzt? Da ist wohl jeder Kommentar überflüssig.
>> Aber dann bemängeln Sie, daß eben diese Studie nicht auf „Intention-to-Treat“-Basis ausgewertet wird, „denn auf diesem Wege könnten starke Verfälschungen des Ergebnisses auftreten“. Nur ist das vor allem für die Randomisierung von Bedeutung. Bei Beobachtungsstudien wird aber definitionsgemäß nicht randomisiert.
Einen Teil der Patienten nicht in die Betrachtung einzubeziehen ist bei allen Vergleichen ein Problem, nicht nur bei solchen, die auf einer Randomisierung beruhen. Es ist und bleibt Tatsache, dass etwa ein Drittel aller Patienten, die eigentlich die Einschlusskriterien erfüllt hatten, nicht in den Ausgangssdaten der Studie enthalten sind. Es machte den Autoren offenbar keine methodischen Schwierigkeiten, die Ergebnisse zu t1 und t4 auf die jeweilige noch verfügbare Patientenzahl zu beziehen – warum wurde dies dann bei t0 nicht gemacht?
>> Na – wenn Sie den Autoren mal einen Tip geben könnten, wie man etwas so Subjektives wie Lebensqualität mit „objektiven Maßstäben“ mißt, werden die bestimmt viel Spaß haben.
Wenn Sie richtig lesen würden – ist meine Sprache tatsächlich zu schwierig für Sie? – dann hätten Sie doch sicher verstanden, dass meine Kritik nicht in die Richtung ging,
wie die Lebensqualität und andere subjektive Merkmale gemessen wurde, sondern
dass sie als einzige als Maßstab für den Erfolg herangezogen wurden.
>> Auch wäre ich nicht so sicher, ob die anderen Rechenoperationen, die Sie mit den Scores noch so anstellen, überhaupt so ohne weiteres zulässig sind. Ich weiß gar nicht, ob diese Scores überhaupt „Zahlen“ sind. Aber ich weiß, daß kategoriale Variablen, wie ein Krankheitsstadium bei COPD das jedenfalls nicht sind. Das sind Bezeichnungen, Namen. Daraus kann man keinen Durchschnitt ermitteln.
Da hätten Sie vielleicht vorher in den Originalarbeiten nachsehen sollen, was die Autoren dort mit den Zahlen so alles anstellen.
Auf den Rest Ihrer Kritik einzugehen erachte ich für wenig lohnend.
Antworten
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"Auf den Rest Ihrer Kritik einzugehen erachte ich für wenig lohnend." schreibt der Norbert Aust. Na klar, wenn man keine Argumente hat...
Klabautz. Haftlmacher siegt bravourös durch K.O. in der ersten Runde.
Jetzt bin ich gespannt, wieviele Monate oder wohl eher Jahre es dauert, bis dem Einen oder Anderen klar wird, was Haftlmacher gesagt hat. FALLS es Einer begreift. ALLE werden sie es sowieso NIE begreifen. :-)